Ankieta dietetyczna dla pacjentów gabinetu Ankieta pacjentaAby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.1) Podaj imię i nazwisko *ImięNazwiskoDane pozwolą na personalizację diety 2) Podaj datę urodzenia3) Adres e-mail *Adres e-mailPotwierdź adres e-mail4) Oznacz swoją płećWybierzMężczyznaKobietaOsoba niebinarna5) Podaj swoją wagę w kg.Podaj swoją wagę po przebudzeniu i skorzystaniu z porannej toalety.6) Podaj swój wzrost w centymetrach *7) Jak do nas trafiłeś? WybierzSugestia lekarzaSkierowanie od lekarzaZa namową / z polecenia innych osobSam/a szukam rozwiązańZostałem/am zmuszony/a 🙂8) Podaj główny cel który chcesz osiągnąć *Chcę zmniejszyć masę ciałaChcę utrzymać wagęChcę zwiększyć masę ciałaDietoterapia w chorobieNauka zdrowego odżywianiaPoprawa samopoczuciaBudowanie masy mięśniowejPoprawa wyników sportowych9) Zaznacz pole najbardziej pasującą do twojej aktywności fizycznejOsoba leżąca, choraBrak lub mała aktywność fizyczna, praca siedzącaNiewielka aktywność – 1-2 razy w tygodniu ćwiczenia lub praca wymagająca lekkiego wysiłkuCiężki trening 3-4 razy w tygodniu lub ciężka praca fizycznaWyczerpująca praca fizyczna ( min. 6 godzin dziennie) lub sport wyczynowy10) Ile chciałbym / chiałabym ważyć w kg Wybrana wartość: 65 11) Opisz swoją aktywność w ciągu dnia.Opisz całą aktywność w ciągu dnia : sprzątanie 30 minut, gotowanie posiłków, spacer do pracy i z powrotem po 15 minut, joga 3 x w tygodniu itd..12) Wybierz wszystkie zdania pasujące do ciebieJestem na co dzień zestresowany/naŁatwo się denerwujęCzęsto zbyt mało śpięCzas wolny spędzam w domuNie umiem wysiedzieć w domu, ciągle coś robięNie lubię światła słonecznegoChodzę niewyspany/naZbyt dużo pracujęNie umiem rano wstaćMam częste bóle głowyRegularnie się badamW ciągu ostatniego roku robiłem/am badania krwiW ciągu ostatniego roku byłem/am u lekarzaJestem zadowolony/na ze swojego wygląduMam stany lękoweWiem że odżywiam się źle13) Oznacz, jeżeli obecnie chorujesz na którąś z wyszczególnionych choróbAlergie pokarmoweCukrzyca typu 2CeliakiaHashimotoHiperlipidemia ( wysoki poziom cholesterolu)InsulinoodpornośćNadciśnienieNiedoczynność TarczycyPCOSChoroby sercowo – naczyniowechoroby odżywniania ( anoreksja, bulimia)Inne14) Jeżeli nie znalazłeś choroby na liście lub chcesz przekazać coś istotnego to napiszDieta może nasilać , zmniejszać lub nawet wspierać leczenie wielu chorób. 15) Wypisz przyjmowane na stałe leki oraz pory ich przyjmowania . Wiele leków nie powinno być łączonych z konkretnymi składnikami pokarmowymi które mogą nasilić lub osłabić ich działanie.16) Jeżeli posiadasz alergie lub nietolerancje pokarmowe to je opisz. 17) Napisz jeżeli przyjmujesz jakieś suplementy, witaminy, odżywki. Jeżeli tak to jakie? 18) Jeżeli uprawiasz aktywność fizyczną : jaki rodzaj aktywności uprawiasz i jak często? 19) O której zazwyczaj wstajesz i kładziesz się spać ?20) Czy zdarzają Ci się napady głodu? TakNieCodziennie21) Czy zdarzają Ci się chwile, gdy musisz zjeść coś słodkiego? TakNieCodziennie22) Ile i jakich płynów wypijasz w ciągu dnia?np. 2 szklanki kawy, 1 szklankę herbaty i 1 szklankę wody23) Jeżeli pijesz kawę, to jaki jej rodzaj, wymień dodatki do kawy. np. Czarna, z mlekiem 1,5 %, expresso itd z cukrem, miodem itd.24) Jakie napoje pijesz jeszcze codziennie Napoje kolorowe słodzone ( fanta, cola)Woda niegazowana/gazowanaSoki naturalneNapoje energetyczneHerbata czarnaHerbata zielonaNapary ziołowe ( mięta, pokrzywa itd)Napoje typu Light25) Czy pijasz alkohol ?TakNieSporadycznie26) Ile posiłków chcesz spożywać w ciągu dnia ? 234527) Opisz w miarę szczegółowo co wczoraj jadłeś/aś i piłeś/aś w ciągu całego dniaNp. 1 posiłek: kromka chcleba z serem i kiełbasą suchą, szklanka herbaty, w pracy puszka coca coli, i batonik snickers, oraz 2 szklanki kawy z mlekiem, w domu talerz żurku… itd.28) Wypisz produkty, potrawy i składniki których nie lubisz lub nie jesz np. mięso, ryby, marchewka, podroby, owoce morza, itd 🙂 29) Wypisz produkty lub potrawy szczególnie przez Ciebie lubiane30) Wypisz produkty lub potrawy po których źle się czujesz ( jeżeli takie istnieją) 31) Czy masz problemy ze snemWybierzTAKNIECzasami32) Czy masz problemy z wypróżnianiem się.WybierzTAKNIECZASAMI33) Czy jesteś w ciąży ( dla kobiet )WybierzTAKNIEPlanuję34) Czy korzystałeś/aś już z usług dietetyka? Jeżeli tak, to z jakim skutkiem?35) Czy w ciągu ostatnich 3 lat stosowałeś/aś sam/sama jakąś dietę ? Z jakim skutkiem? 36) Uwagi i sugestie – czy coś jeszcze chcesz mi przekazać co może być ważne na etapie układania planu żywieniowego? 37) O której godzinie najczęściej spożywa Pan/Pani śniadanie Wybrana wartość: 7 38) O której godzinie najczęściej spożywa Pan/Pani drugie śniadanie Wybrana wartość: 11 39) O której godzinie najczęściej spożywa Pan/Pani obiad Wybrana wartość: 14 40) O której godzinie najczęściej spożywa Pan/Pani podwieczorek Wybrana wartość: 16 41) O której godzinie najczęściej spożywa Pan/Pani kolację Wybrana wartość: 19 41) Śniadanie jest spożywane WybierzDo godziny po przebudzeniu2-3 godziny po przebudzeniuNie jem śniadań42) Kolacja jest spożywanaWybierz2-4 godziny przed snemMax do godziny przed snemNie jem kolacji43) Jakie pieczywo Pan/Pani preferujeBiałeBułkiRazowe/grahamChleb44) Co podjada Pan/Pani między posiłkamiNie podjadamWarzywaOwoceSłodyczeWędliny, seryOrzechyPrzekąski słone45) Obiady zazwyczaj są : JednodanioweDwu daniowe2 dania + deser46) Jak często jada Pan/Pani mięso i produkty mięsne Wybierz2 i więcej razy dziennieRaz dziennie2-3 razy w tygodniuMax 1 raz w tygodniuNie jadam mięsa47) Jak często jada Pan/Pani rybyWybierzCodziennie2-3 razy w tygodniuMax 1 raz w tygodniuNie jadam ryb48) Jak często spożywa Pan/Pani produkty z cukrem?WybierzKilka razy dziennie ( słodzone napoje, przekąski, ciasta)Raz dziennie ( np. ciasto do kawy)2-3 razy w tygodniuRaczej nie spożywam cukru49) Opisz ze 2-3 przykładowe śniadania z ostatniego tygodnia50) Napisz ze 2-3 przykładowe drugie śniadania z ostatniego tygodnia51) Napisz ze 2-3 przykładowe obiady z ostatniego tygodniau52) Napisz ze 2-3 przykładowe podwieczorki z ostatniego tygodnia53) Napisz ze 2-3 przykładowe kolacje z ostatniego tygodnia54) Jakie posiłki najczęściej spożywa Pan/Pani w pracy?55) Czy w pracy Ma Pan/Pani możliwość podgrzania posiłku?56) Zaznacz urządzenia które wykorzystujesz w swojej kuchni:PiekarnikThermomix TM5Thermomix TM6LidlomixFrytkownica beztluszczowaBlenderMaszynka do gotowania na parze57) Dodatowe uwagi i informacje które mogą być ważne dla dietetykaZgoda RODO *Zgadzam się przetwarzanie podanych tutaj danych przez Gabinet Dietetyczny J&M Professional, w celu realizacji świadczeńhttps://sprawdzonydietetyk.pl/polityka-prywatnosci/Prześlij
Optimized by Seraphinite Accelerator